LAMPIRAN
: SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI
KEUANGAN DAN
KEPALA BKAN
NOMOR
: SE-1.38/DJA/1.0 17/80
( NO.SE/117.80 )
NOMOR
: 19/SE/1980
TANGGAL
: 7 JUNI 1980
SURAT KETERANGAN
UNTUK
MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : NIP.
19620613 198204 1 003
1.
Nama Lengkap :
MUKIYA,S.Pd SD
2.
Tempat Tgl.Lahir :
Gunung Kidul, 13 Juni 1962
3.
Jenis Kelamin :
Laki – Laki
4.
Agama :
Islam
5.
Kebangsaan :
Indonesia
6.
Pangkat / Golongan :
Pembina Tk I / IV B
7.
Jabtan Struktural / Fungsional : Kepala SDN Arahan Kidul I
8.
Pada Instansi,Dep / Lembaga : UPTD Pendidikan Arahan
Kabupaten Indramayu.
9.
Masa Kerja Golongan :
30 Th 06 Bln Masa Kerja Tambahan 03 Th 03 Bln
Masa Kerja Seluruhnya 33 Th 09
Bln.
10. Digaji
Menurut : PP. No. 30 Th 2015 dengan gaji
pokok Rp. 4.811.900
11. Alamat
/ Tempat Tinggal : Ds. Arahan
Kidul RT 38 RW 08 Kec.Arahan.
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
……………………….. - ………………………..
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja
pula sebagai : ……………... - ………………………..
……………………………………………………………………….
…. - ……………………….
Dengan penghasilan sebesar Rp. …………………………………………..
- ……………… sebulan.
b. Mempunyai pensiun / pension janda Rp.
………………………............. - ……………… sebulan.
c. Kawin sah dengan :
|
No
|
Nama
Istri /
Suami Tanggungan
|
Tanggal
|
Penghasilan
sebuah
|
Ket.
|
||
|
Kelahiran
( (Umur )
|
Perkawinan
|
Pekerjaan
|
||||
|
-1 1
|
DASTIRI
|
17-8-1967
|
5-9-1984
|
Ibu Rumah
Tangga
|
-
|
-
|
d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar
disebelah ini yaitu :
I.
ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji.
II.
ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : - ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
dalam daftar gaji ).
Keterangan ini saya buat dengan
sesunggguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui, Indramayu,
4 Januari 2015
Kepala UPTD Pendidikan Arahan Yang Menerangkan
DARMAWAN,S.Pd,
MM.Pd MUKIYA, S.Pd SD
NIP. 1930728 199603
1 014 NIP. 19620613 198204 1 003
LAMPIRAN
: SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI
KEUANGAN DAN
KEPALA BKAN
NOMOR
: SE-1.38/DJA/1.0 17/80
( NO.SE/117.80 )
NOMOR
: 19/SE/1980
TANGGAL
: 7 JUNI 1980
SURAT KETERANGAN
UNTUK
MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : NIP.
195209101978101002
- Nama Lengkap : SARDJIMAN, S.Pd
- Tempat Tgl.Lahir : Bantul, 10 September 1952
- Jenis Kelamin : Laki – Laki
- Agama : Islam
- Kebangsaan : Indonesia
- Pangkat / Golongan : Pembina / IV/A
- Jabtan Struktural / Fungsional : Fungsional
- Pada Instansi,Dep / Lembaga : UPTD Pendidikan Arahan Kabupaten Indramayu.
- Masa Kerja Golongan : 26 Th 00 Bln Masa Kerja Tambahan 07 Th 02 Bln
Masa Kerja Seluruhnya 33 Th 02
Bln.
- Digaji Menurut : PP. No. 10 Th 2008 dengan gaji pokok Rp. 3.289.400
- Alamat / Tempat Tinggal : Ds. Sindangkerta Rt 5 Rw 2 Kec.Lohbener Kab.Indramayu.
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
……………………….. - ………………………..
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja
pula sebagai : ……………... - ………………………..
………………………………………………………………………. …. - ……………………….
Dengan penghasilan sebesar Rp.
………………………………………….. - ……………… sebulan.
b. Mempunyai pensiun / pension janda Rp. ……………………….............
- ……………… sebulan.
c. Kawin Sah dengan :
|
No
|
Nama Istri /
Suami Tanggungan
|
Tanggal
|
Penghasilan
Sebuah
|
Ket.
|
||
|
Kelahiran
( (Umur )
|
Perkawinan
|
Pekerjaan
|
||||
|
-1 1
|
MARINAH, S.Pd SD
|
7-2-1960
|
2 3-01-1983
|
PNS
|
2.906.000
|
--
|
d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar
disebelah ini yaitu :
I.
ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji.
II.
ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : -1 ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
dalam daftar gaji ).
Keterangan ini saya buat dengan
sesunggguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui, Indramayu,
2 Januari 2012
Kepala SDN Arahan Kidul III
Yang Menerangkan
MUKIYA S.Pd.SD. SARDJIMAN,S.Pd
NIP. 19620613 198204 1 003 NIP. 130 645 794
